تکنیک های تشخیصی پیشرفته در بیماری های گاو نر خود ایمنی

این یک مقاله دسترسی آزاد است که تحت شرایط مجوز Creative Commons Attribution-Noncommercial-Sharealike 3. 0 توزیع شده است ، که به دیگران امکان می دهد تا زمانی که نویسنده اعتبار داشته باشد و خلاقیت های جدید بر اساس کار غیر تجاری ساخته شوند ، کار کنند و بر اساس کار خود بسازند و بر اساس کار خود بسازند. تحت شرایط یکسان مجوز می گیرند.

خلاصه

بیماریهای تاول زده خود ایمنی گروه متنوعی از شرایط هستند که توسط تاول های موجود در پوست با یا بدون ضایعات مخاطی مشخص می شوند. ممکن است درجه زیادی از همپوشانی بالینی و بافت شناسی وجود داشته باشد. از این رو ، آزمایش های ایمونولوژیکی پیشرفته ممکن است برای تشخیص دقیق تر این شرایط ضروری باشد. میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مستقیم تست های استاندارد طلا برای نشان دادن آنتی بادی های بافتی است و باید در همه موارد انجام شود. بزرگی سطح آنتی بادی در سرم بیمار را می توان با استفاده از روش ایمونوفلورسانس غیرمستقیم و روش ایمنی بدن مرتبط با آنزیم ارزیابی کرد. در این مقاله ما تکنیک های مختلفی را که در تشخیص بیماری های تاول زده خود ایمنی موجود است ، بررسی کرده ایم.

چه چیزی شناخته شده بود؟

ایمونوفلورسانس مستقیم آزمایش استاندارد طلا در تشخیص بیماری های تاول زده خود ایمنی است

ایمونوفلورسانس غیرمستقیم در رقیق سریال یک روش مفید برای نظارت بر فعالیت بیماری در شرایط خاص است

معرفی

بیماری های گاو نر خود ایمنی (AIBD) یک گروه ناهمگن از شرایط هستند که از نظر بالینی توسط تاول و فرسایش در پوست با یا بدون درگیری مخاط مشخص می شوند. [1]آنتی بادی های موجود در AIBDS اجزای هدف اپیدرم یا اتصالات درمپیدرمی (DEJ) را که مسئول حفظ چسبندگی سلول به سلول هستند ، هدف قرار می دهند. بسته به سطح تشکیل تاول ، AIBD ها به انواع داخل رحمی و زیر قطبی طبقه بندی می شوند.

AIBD ها به طور بالقوه شرایط تهدید کننده زندگی هستند. تشخیص دقیق این شرایط نه تنها از دیدگاه درمان بلکه برای پیش بینی این بیماران ضروری است. در عمل بالینی ، پزشکان به دلیل نادر بودن و علائم ناهمگن ، در طبقه بندی زیر کلاسهای خاص AIBD ها با مشکل روبرو هستند. [4]به عنوان مثال ، IGA Pemphigus ممکن است از نظر بالینی شبیه پوست پوستی پوستی زیر کورنال (SPD) باشد. pemphigus paraneoplastic (PNP) ممکن است Pemphigus vulgaris (PV) و سندرم استیون ز-جانسون را تقلید کند. [5]پمفیگوئید گاو نر (BP) ممکن است از درماتیت Herpetiformis (DH) یا بیماری خطی IgA (LAD) قابل تشخیص باشد. گاهی اوقات ، ارائه آتیپیک یک AIBDS ممکن است تأخیر تشخیصی را ایجاد کند ، همانطور که در موارد BP به عنوان فنوتیپ مانند prurigo nodularis ("pemphigoid nodularis") آشکار می شود.

اسمیر سیتولوژیک ("آزمایش Tzanck") و معاینه بافت شناسی تاول به طور معمول در بسیاری از مراکز هند برای حمایت از تشخیص بالینی استفاده می شود. معاینه بافت شناسی از وزیکول اولیه محل تشکیل شکاف و حضور ، شدت و ترکیب نفوذ التهابی را نشان می دهد. [6]با این حال ، این آزمایشات غالباً در هر مورد تشخیص دقیق را نشان نمی دهند. آزمایشات انجام شده در تشخیص آنتی بادی های محدود یا گردش بافت باید برای تأیید نهایی تشخیص انجام شود. این موارد شامل میکروسکوپ ایمونوفلورسانس (IF) ، روش ایمنی بدن مرتبط با آنزیم (ELISA) و ایمونوبلوتینگ (IB) است. در این مقاله ، ما تلاش می کنیم تا مروری بر کاربردهای عملی این آزمایشات پیشرفته در تشخیص AIBD ها ارائه دهیم.

آزمایش ایمونوفلورسانس

اگر به یک ابزار ضروری در تشخیص AIBD ها تبدیل شده و به طور گسترده ای برای تکمیل ویژگی های بالینی و بافت شناسی اختلالات مختلف وزیکولوبول استفاده شده است. [7]اگر تکنیک از آنتی بادی های دارای برچسب فلورسنت برای تشخیص آنتی ژن های هدف خاص استفاده می کند. Coons و همکاران. برای اولین بار این تکنیک را در دهه 1940 با استفاده از ترکیب فلورسانس آبی ، آنتراسن معرفی کرد. [8]در سال 1964 ، Beutner و Jordon از تکنیک غیر مستقیم (IIF) برای نشان دادن آنتی بادی های در گردش در سرم بیماران Pemphigus استفاده کردند. [9]از آن زمان ، استفاده از IF به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از آزمایشگاه پوستی است و تأثیر زیادی در تشخیص و مدیریت AIBD ها گذاشته است. این نه تنها تشخیص را تأیید می کند بلکه بستری را نیز فراهم می کند که در صورت وجود امکانات ، آزمایش های پیشرفته دیگری مانند ELISA و IB انجام می شود. به عنوان مثال ، اگر الگوی رنگ آمیزی بین سلولی (ICS) را نشان می دهد ، مانند Pemphigus ، فرد Desmoglein 1 و 3 (DSG 1 و DSG 3) ELISA را درخواست می کند یا IB را با استفاده از عصاره های اپیدرمی انجام می دهد. از طرف دیگر ، اگر نتایج نشان دهد الگوی رنگ آمیزی منطقه غشای زیرزمین (BMZ) (مانند BP) ، BP ELISA یا IB را با استفاده از عصاره های پوستی در نظر می گیرد [شکل 1]. همیشه پیروی از این روش الگوریتمی در حالی که تشخیص AIBD ها را دنبال می کند ، محتاطانه است.

مراحل الگوریتمی در تشخیص پیشرفته بیماریهای تاول خود ایمنی

تکنیک های ایمونوفلورسانس

سه روش اساسی در IF وجود دارد: روش مستقیم ، غیرمستقیم و مکمل.

این آزمایش استاندارد طلا است که با شناسایی آنتی بادی هایی که در داخل بدن به آنتی ژن های بافتی در نمونه بیوپسی محدود می شوند ، تشخیص AIBD ها را به دست می آورد. [10]جزئیات این تکنیک در شکل 2 نشان داده شده است. تفسیر نتایج مستقیم (DIF) بر اساس پنج ویژگی است: سایت های اصلی رسوب ایمنی (به عنوان مثال ، ICS یا BMZ) ، کلاس ایمونوگلوبولین ، الگوی رسوب ایمنی (خطی یا گرانول) ، تعداد سپرده های ایمنی و رسوب درسایت های دیگر علاوه بر سایت اصلی. با استفاده از این پارامترها ، یک رویکرد الگوی می تواند منجر به تشخیص دقیق در اکثر نمونه ها شود. [4]

(الف) نمودار شماتیک که مراحل مهمی را در آزمایش ایمونوفلورسانس مستقیم نشان می دهد.(ب) مراحل درگیر در ایمونوفلورسانس غیرمستقیم

IIF یک تکنیک سرولوژیکی دو مرحله ای برای تشخیص آنتی بادی های در گردش است. سرم بیمار در رقیق سریال (از ساعت 1:10) با نمک بافر فسفات رقیق می شود و با یک بستر مناسب انکوبه می شود. حساسیت IIF به طور کلی در مقایسه با DIF کم است و به بستر مورد استفاده بستگی دارد. با این حال ، حساسیت را می توان با استفاده از ترکیب بسترها افزایش داد ، به عنوان مثال ، پوست طبیعی انسان (NHS) و مری میمون (MO) در Pemphigus. [11،12] نشان داده شده است که یک محلول بافر حاوی کلسیم باعث افزایش حساسیت از حساسیت می شودIIF در گروه Pemphigus از بیماران توسط دو یا چند رقیق دو برابر. [13]

این تکنیک اکنون منسوخ شده است ، به خصوص با در دسترس بودن ELISA. از این روش پیچیده برای شناسایی آنتی بادی های مکمل در گردش در حاملگی پمفیگوئید (PG) استفاده شد. آنتی بادی های مکمل در گردش ، مشخصه ایمونوپاتولوژیک PG است و در امتداد DEJ توسط میکروسکوپ IIF بر روی پوست انسان پس از preincubation با یک منبع مکمل دیده می شود. [14]

اصلاحات در ایمونوفلورسانس مستقیم

غلاف ریشه بیرونی موهای آناژن از نظر ساختاری شبیه به اپیدرم است و از این رو ممکن است حاوی آنتی ژن های Pemphigus باشد. DIF از موهای آناژن در 85 ٪ بیماران مبتلا به PEMPHIGUS رنگ آمیزی ICS را نشان داده است. [15]Dif of Tzanck Smear نیز مورد مطالعه قرار گرفته و در Pemphigus مفید است. [16]

تکنیک تقسیم نمکی

این تکنیک شامل انکوباسیون پوست در 1 مولار کلرید سدیم به مدت 48 تا 72 ساعت و متعاقباً تقسیم پوست بین اپیدرم و درم در سطح lamina lucida است.[17]در آزمایشگاه ما ترجیح می دهیم بستر پوست را در یک ویال حاوی کلرید سدیم 1 مولار در روتاتور در دمای 4 درجه سانتیگراد در یخچال قرار دهیم. پس از انکوباسیون یک شبه، بستر پوست به آرامی ساییده می شود تا اپیدرم از درم جدا شود. این تکنیک ساده برای طبقه بندی بیماری های ایمونوبولوز زیر اپیدرمی (SIBD) بسیار مفید است. تعداد کمی از آنتی ژن ها در سمت اپیدرمی ("سقف") شکاف باقی می مانند در حالی که برخی دیگر به سمت پوستی ("طبقه") منتقل می شوند. الگوی اتصال "سقف" یا "کف". به عنوان مثال، BP و فرم التهابی اپیدرمولیز بولوزا acquisita (EBA) همپوشانی بالینی پاتولوژیک را نشان می دهد و DIF در این دو حالت غیر قابل تشخیص است. با این حال، روش تقسیم نمک (SST) به تمایز این دو شرایط کمک می کند، زیرا آنتی بادی ها در BP اتصال «اپیدرمی» هستند در حالی که EBA آنتی بادی های اتصال «درمال» را نشان می دهد [شکل 3]. می توان آن را روی پوست بیمار (SST مستقیم) یا با استفاده از NHS انجام داد که سپس با سرم بیماران انکوبه می شود (SST غیر مستقیم). SST غیر مستقیم ترجیح داده می شود زیرا آسان تر است و از نظر دقت مشابه SST مستقیم است. SST مستقیم در مواردی انجام می شود که تست IIF منفی باشد.[18]

(الف) مطالعه تقسیم نمک که نوار ناحیه غشای پایه خطی را در سمت اپیدرمی شکاف نشان می دهد ("الگوی سقف") با IgG (دایره قرمز نشان دهنده سطح شکاف است. ب) نوار ناحیه غشای پایه خطی در سمت پوستی ("الگوی کف") تقسیم با IgG (دایره قرمز نشان دهنده سطح شکاف است) (FITC، × 200)

محل بیوپسی

بیوپسی پانچ 3-5 میلی متر برای مطالعه DIF ایده آل است. بیوپسی ترجیحاً باید از پوست بالینی طبیعی و پوستی به نظر برسد. از بیوپسی از پوست ملتهب و منطقه بسیار نزدیک به تاول باید جلوگیری شود زیرا رسوبات ایمنی در این مناطق به طور جزئی یا کاملاً تخریب می شوند و نتایج منفی کاذب ایجاد می کنند. [19]برای جلوگیری از آلودگی اسپری ، باید احتیاط کرد. اگر دو بیوپسی در نظر گرفته شود (برای هیستوپاتولوژی روتین و DIF) ، باید بیوپسی اول در صورتی انجام شود که اگر لمس فرمالین ممکن است نمونه بیوپسی را برای DIF نامناسب جلوه دهد. اگر این بیماری گسترده باشد ، بیوپسی ترجیحاً از پوست در معرض غیر غیرقانونی مانند جنبه داخلی بازوی یا باسن بالا گرفته می شود. مورد دوم محل ارجح بیوپسی در DH است. [20]

حمل و نقل

با استفاده از محیط حمل و نقل میشل (pH 7. 0-7. 2) ، نمونه های بیوپسی را می توان به سایت مقصد تست دوردست منتقل کرد. نمونه ها در رسانه های میشل تا 28 روز قابل ذخیره هستند. مطالعات میکروسکوپ الکترونی در مورد پوست طبیعی که در محیط میشل نگهداری می شود ، حفظ قابل توجهی از تمام اجزای BMZ ، از جمله زیرساخت کراتیکیت های پایه ، DEJ و درم پاپیلری را نشان داده است. [21]از طرف دیگر ، اگر نمونه بیوپسی در مدت 24 ساعت به آزمایشگاه IF منتقل شود ، می توان از نمکی طبیعی استفاده کرد. [22]اخیراً نشان داده شده است که نمونه های بیوپسی پوستی که برای ایمونوفلورسانس در نظر گرفته شده است می تواند در عسل ذخیره شود. ایمنی بدن تا 20 روز حفظ می شود و آن را به عنوان یک محیط حمل و نقل متناوب برای مطالعات ایمونوفلورسانس مستقیم حفظ می کنند. [23]

شناسایی آنتی ژن با استفاده از اپیدرمولیز Bullosa پوست

در SIBDS ، آنتی بادی ها در برابر ترکیبات BMZ تولید می شوند. همین مولکول ممکن است در اپیدرمولیز ارثی (EB) کمبود باشد. با استفاده از پانلی از پوست EB (با پروتئین BMZ کمبود شناخته شده) به عنوان بستر و سرم بیماران مبتلا به SIBDS ، می توان آنتی ژن های هدف را در SIBD های خاص با استفاده از IIF اصلاح شده تشخیص داد. [24]این روش به ویژه ممکن است برای تمایز SIBD های اتصال دهنده "کف" مانند EBA ، P-200 Pemphigoid و لامینین 332 Pemphigoid مفید باشد. سرم بیماران مبتلا به EBA در برابر نوع کلاژن VII آنتی بادی خواهد داشت. این پروتئین در پوست دستروفیک مغلوب EB (RDEB) کمبود دارد. از این رو ، سرم بیمار EBA باند BMZ را در پوست RDEB نشان نمی دهد در حالی که باند را در انواع دیگر پوست EB نشان می دهد ، بنابراین تشخیص EBA را تأیید می کند [شکل 4]. مزیت تکنیک شناسایی آنتی ژن این است که در مقایسه با سایر تست های مربوط به تشخیص آنتی ژن ، مانند IB ، انجام آن نسبتاً ساده است. با این حال ، محدودیت عمده این تکنیک در دسترس بودن بسترهای مناسب پوست از بیماران مبتلا به EB است.

نمودار شماتیک از یک سیستم سنجش ایمنی بدن مرتبط با آنزیم. شدت رنگ زرد نهایی مربوط به میزان آنتی بادی های در گردش است

تجزیه و تحلیل الگوی سرو

تجزیه و تحلیل الگوی Serration با استفاده از DIF معمول در تمایز BP از EBA مفید است. [25]الگوی "Serration" تشخیص EBA را تأیید می کند. در کلیه SIBD های دیگر ، آنتی ژن ها در لامینا لوکیدا یا بالاتر قرار دارند ، بنابراین رسوبات ایمنی از ریشه های کراتینوسیت های پایه که الگوی "N-Seration" را نشان می دهند ، پیروی می کنند. یکی برای تمایز BP از EBA حتی اگر SST غیرمستقیم و ELISA منفی باشند. با این حال ، این تکنیک به دقت زیادی نیاز دارد ، به عنوان مثال ، بخش های یخ زده نازک تر و بزرگنمایی بالاتر (600 برابر) و انجام آن در آزمایشگاه روتین دشوار است. تجزیه و تحلیل الگوی Serration در EBA از اهمیت ویژه ای برخوردار است ، زیرا تنها 40 ٪ -60 ٪ از نمونه های سرم با میکروسکوپ IIF واکنش نشان می دهند.

استفاده از اسلایدهای موزائیک بیوشیپ

اسلایدهای موزائیک بیوشیپ در غربالگری آنتی بادی ها در بیماران AIBDS مفید است. این اسلایدها آماده استفاده تجاری هستند و شامل شش بستر مختلف (مری میمون ، پوست پراکنده نمک ، نوترکیب BP180 NC16A ، DSG 1 Ectodomain ، DSG 3 Ectodomain و دامنه کروی C- ترمینال BP230) در یک است. میدان مینیاتوری. از نظر فنی ، این یک IIF اصلاح شده است که در آن سرم از بیماران مبتلا به AIBD مشکوک به این اسلایدها اضافه شده و تحت میکروسکوپ فلورسانس مورد بررسی قرار می گیرد. مزیت این تکنیک این است که ابزاری مفید برای نمایش آنتی بادی در AIBD ها و همچنین شناسایی آنتی ژن هدف است. این تکنیک از نیاز به گرفتن بخش های یخ زده یک بستر مناسب جلوگیری می کند. بنابراین ، Mosaic Biochip یک ابزار جدید ساده ، استاندارد و به راحتی در دسترس است که تشخیص AIBD ها را بیشتر تسهیل می کند. اعتبار سنجی بیوشیپ ویژگی بالایی و حساسیت بالایی را برای PV ، Pemphigus foliaceus (PF) و BP نشان داد. [27]

روش ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم

در سالهای اخیر ، اشکال نوترکیب و مشتق شده از آنتی ژن های هدف در توسعه ELISA حساس و خاص برای تشخیص آنتی بادی در گردش استفاده شده است. اصل تکنیک ELISA در شکل 4 نشان داده شده است. صفحات ELISA در دسترس تجاری با آنتی ژن نوترکیب از قبل تهیه شده است. تاکنون ، سیستم های ELISA برای تشخیص بیماری های Pemphigus و Pemphigoid در دسترس هستند. [28]

سیستم ELISA چندین مزیت دارد. این یک روش کمی برای اندازه گیری سطح آنتی بادی در گردش خاص ، مشابه IIF است. از این رو ، ELISA هم در تشخیص و هم در نظارت بر فعالیت بیماری در AIBD مانند Pemphigus مفید است. با این حال ، بر خلاف IIF که وابسته به ناظر است ، صفحات ELISA به صورت خودکار خوانده می شوند و نتایج به ناظر بستگی ندارد. [10]این روش بسیار ساده است. چندین نمونه را می توان همزمان آزمایش کرد و نتایج را می توان به سرعت بدست آورد. برای تشخیص PF (فقط آنتی بادی های ضد DSG 1) از PV (ضد DSG 3 با یا بدون آنتی بادی های ضد DSG 1 ، بسته به فنوتیپ بالینی PV) مفید است. ضرر ELISA این است که ممکن است تمام آنتی بادی های سطح سلول درگیر در پاتوژنز AIBD را تشخیص ندهد ، در حالی که روش IIF ممکن است آنتی بادی های هدایت شده در برابر انواع دیگر آنتی ژن های غیر پاتوژن موجود در اپیتلیوم طبیعی را تشخیص دهد. به عنوان مثال ، نتیجه منفی برای DSG 1 و 3 احتمال وجود سایر زیرگروه های نادرتر Pemphigus با آنتی بادی ها به آنتی ژن های دیگر را رد نمی کند. از این رو ، ELISA باید به عنوان یک آزمایش مکمل برای IIF و نه به عنوان یک جایگزین استفاده شود.

ایمنی و ایمنی بدن

این تکنیک ها اطلاعاتی در مورد وزن مولکولی آنتی ژن هدف در AIBD ها ارائه می دهند. منبع آنتی ژن برای IB عصاره های اپیدرمی یا پوستی است ، در حالی که کراتینوسیت های کشت شده منبع آنتی ژن برای نقص ایمنی (IP) هستند. پروتئین ها (آنتی ژن ها) با توجه به وزن مولکولی آنها توسط سدیم دودسیل سولفات (SDS) الکتروفورز ژل پلی آکریل آمید از هم جدا می شوند و ژل سپس به کاغذ نیتروسلولوز منتقل می شود. سپس سرم مورد آزمایش قرار می گیرد و سپس به کاغذ نیتروسلولوز اضافه می شود و توسعه یک باند با وزن مولکولی خاص نشان می دهد آنتی ژن هدف که با تطبیق آن با یک کنترل می توان به راحتی استنباط کرد. به عنوان مثال ، اگر سرم از بیمار مبتلا به SIBD پروتئین پوستی 290 کیلو دالتون را برچسب گذاری کند ، احتمالاً آنتی ژن هدف کلاژن نوع VII است و تشخیص EBA است. با این حال ، این تکنیک ها وقت گیر و پر کار هستند که به پرسنل ماهر احتیاج دارند و واقعاً می توانند فقط در مراکز تخصصی انجام شوند. بیشتر تکنیک های IP شامل استفاده از رادیوایزوتوپ ها ، محدود کردن استفاده عملی آنها است. علاوه بر این ، SDS اپی توپ های ساختاری را از بین می برد ، و از این رو ، IB در تشخیص Pemphigus مفید نیست زیرا بیشتر اپی توپ های DSG 1 و 3 ساختاری هستند. [10،28]

میکروسکوپ ایمنی بدن

میکروسکوپ ایمونوالکترون (IEM) موقعیت دقیق فراساختاری آنتی ژن ها را در AIBD ها نشان می دهد. این شبیه به DIF و IIF است به جز این که تجسم آنتی بادی ها شامل استفاده از پروب های آنتی بادی با برچسب طلای متراکم است. هنگامی که برچسب زدن طلا با یک پروتئین شناخته شده جمع می شود ، آنتی ژن می تواند به طور غیرمستقیم استنباط شود. IEM را می توان در همان نمونه بیوپسی انجام داد که برای DIF در محیط میشل ارسال شده است. [29]

تشخیص آزمایشگاهی بیماریهای گلوله ای خود ایمنی داخل رحمی

Pemphigus نمونه اولیه AIBD های داخل رحمی است. آنتی بادی در پروتئین Desmosomal Pemphigus هدف قرار می دهد که کراتینوسیت های همسایه را به هم وصل می کند. از بین رفتن چسبندگی سلول به سلول منجر به "آکانتولیز" می شود. [30،31]

Pemphigus vulgaris

PV رایج ترین نوع Pemphigus است و 70 ٪ از کل موارد Pemphigus را در هند ، مالزی ، چین و خاورمیانه تشکیل می دهد. نوع PV). پس از آن ، اکثر بیماران تاول و فرسایشهای پوسته پوسته را به طور عمده روی پوست سر ، صورت و تنه (نوع مخاطی) ایجاد می کنند. Dif of Perilesional Skin IC های اپیدرم را با IgG +/− C3 در الگوی مشخصه "شبکه ماهی یا سیم مرغ" نشان می دهد [شکل 5a]. [18]اگر یک نمونه بیوپسی مناسب به دست آمده باشد ، در 90 ٪ -100 ٪ از بیماران مبتلا به بیماری فعال مثبت است. عدم تحرک بالینی Pemphigus. [19]IIF با استفاده از NHS به عنوان بستر الگویی مشابه DIF را در 70 ٪ بیماران مبتلا به PV نشان می دهد. حساسیت IIF با استفاده از پوست انسان میزان حساسیت 83 ٪ را در مقایسه با 90 ٪ در هنگام استفاده از MO به عنوان بستر نشان داده است. با این حال ، حساسیت IIF را می توان با استفاده از ترکیبی از بسترهای سرشار از DSG 1 (NHS) و غنی از DSG 3 (مری میمون) به 100 ٪ افزایش داد. [11]ELISA آنتی بادی های در گردش را در برابر DSG 1 و 3 تشخیص می دهد. PV غالب مخاطی فقط آنتی بادی های ضد DSG 3 را خواهد داشت ، در حالی که در زیر گروه مخاطی ، بیماران آنتی بادی در مقابل هر دو DSG 1 و 3 دارند. [33]واکنش پذیری ELISA با فعالیت بیماری ارتباط دارد. از این رو ، DSG ELISA هم برای تشخیص و هم برای نظارت بر فعالیت بیماری در بیماران Pemphigus مفید است. [27]

(الف) رنگ آمیزی بین سلولی اپیدرم با IgG در Pemphigus و (B) رنگ آمیزی خطی از منطقه غشای زیرزمین با C3 در پمفیگوئید گاو نر (FITC 200)

شاخ و برگ

PF با فرسایشهای سطحی ، پوسته پوسته شدن و مقیاس بندی عمدتاً از مناطق سبرویی بدن مشخص می شود. گاهی اوقات ، ضایعات ممکن است تعمیم یابد که منجر به درماتیت لایه برداری شود. [34]در PF ، آنتی بادی ها علیه DSG 1 هدایت می شوند که به شدت در لایه های سطحی اپیدرم بیان می شود. از این رو ، تاول به صورت فرعی در PF قرار دارد. [35]DSG 1 ممکن است برای چسبندگی سلول در مخاط دهان ، که شیوع کم ضایعات دهان در PF را تشکیل می دهد ، بسیار مهم نباشد. الگوی DIF در PF شبیه به PV است. گاهی اوقات ، رنگ آمیزی ممکن است در لایه های اپیدرمی سطحی شدیدتر باشد. NHS (غنی از DSG 1) یک بستر ایده آل برای IIF در PF است. ELISA آنتی بادی ها را فقط در برابر DSG 1 در PF تشخیص می دهد. [36]

erythematosus pemphigus

Pemphigus Erythematosus (PE ، همچنین به عنوان سندرم Senea r-Husher شناخته می شود) نوعی PF است که همزیستی ایمونولوژیکی PF و لوپوس اریتماتوز (LE) را نشان می دهد. [37]DIF در PE الگوی "دوگانه" رنگ آمیزی را نشان می دهد - IC ("Pemphigus Like") در اپیدرم به همراه BMZ دانه ای ("Le Like") با IgG رنگ آمیزی می کند. IgG در تقریباً 100 ٪ از بیماران تشخیص داده می شود در حالی که C3 در 50 ٪ -100 ٪ موارد وجود دارد.

IGA PEMPHIGUS

IC های اپیدرم با IGA تشخیصی IgA Pemphigus است. گاهی اوقات ، رنگ آمیزی در اپیدرم فوقانی شدیدتر است. دو نوع IgA Pemphigus شرح داده شده است: نوع درماتوز نوتروفیلیک داخل رحمی (IEN) و نوع SPD. [36]در نوع IEN ، تاول ها در اپیدرم تحتانی رخ می دهند ، در حالی که در نوع SPD ، آکانتولیز در اپیدرم فوقانی رخ می دهد. آنتی بادی های IgA در گردش ممکن است در حدود 50 ٪ از بیماران وجود داشته باشد. [4]آنتی ژن هدف از نوع SPD Desmocollin 1 است ، در حالی که آنتی ژن نوع IEN هنوز ناشناخته است. [38]موارد نادر آنتی بادی ها را به DSG 1 یا DSG 3 نشان داد. [39]

پمفیگوس پارانوپلاستیک

PNP با فرسایش مخاطی recalcitrant و بثورات پوستی پلی مورف (گلسنگ ، اریتما multiforme مانند ، یا pemphigus مانند) که در تنظیم بدخیمی اساسی (معمولاً لنفوپرولیفراتیو) رخ می دهد ، مشخص می شود و با مرگ و میر قابل توجهی همراه است. [40] [40] [40]آنتی بادی در PNP به طور معمول DSG 3 و پروتئین های خانواده Plakin ، از جمله Envoplakin ، Periplakin ، Plectin ، Desmoplakin 1 و 2 و BP230 را هدف قرار می دهد [شکل 6]. [41]الگوی فلورسانس در BMZ مشابه BP است. رسوب ICS در PNP گاهی ضعیف یا پراکنده و غیر اختصاصی است. [4]آنتی بادی ها در PNP به دسموزومهای هر دو اپیتلیای ساده و همچنین انتقالی متصل می شوند. از این رو ، IIF با استفاده از مثانه موش به عنوان یک بستر ، تشخیص PNP را تأیید می کند و به ترتیب دارای حساسیت و ویژگی 86 ٪ و 98 ٪ است [شکل 7]. [40]اخیراً ، سیستم های مختلف ELISA با استفاده از اشکال نوترکیب Envoplakin و Periplakin توسعه یافته اند. ELISA مبتنی بر نوترکیب N- پایانه Envoplakin از نظر تجاری در دسترس است و به ترتیب دارای حساسیت و ویژگی 82 ٪ و 100 ٪ است. [28]

نمودار شماتیک که آنتی ژن های هدف پمفیگوس پارانوپلاستیک را با وزن مولکولی آنها نشان می دهد

(الف) ایمونوفلورسانس مستقیم که الگوی دوگانه ("رنگ آمیزی بین سلولی و منطقه غشای زیرزمین") رنگ آمیزی با IgG در pemphigus paraneoplastic (FITC ، 40 ×) را نشان می دهد.(ب) ایمونوفلورسانس غیرمستقیم با استفاده از مثانه موش نشان دهنده رنگ آمیزی اپیتلیوم انتقالی.(ج) کنترل منفی در مثانه موش (FITC ، 200 پوند)

پمفیگوس ناشی از مواد مخدر

تقریباً دو سوم بیماران مبتلا به Pemphigus ناشی از دارو دارای تصویر PF مانند خواهند بود در حالی که بقیه تظاهرات PV مانند دارند. [4]برخی از بیماران هیچ مدرکی در مورد تولید آنتی بادی ندارند و در این بیماران ، گروه های تیول تصور می شود که مستقیماً به پل های بین سلولی متصل می شوند و آنها را از بین می برند. بسته به فنوتیپ بالینی ، DIF و IIF ممکن است شبیه PF یا PV باشد. [42]

تشخیص آزمایشگاهی بیماریهای گاو نر خود ایمنی زیرپایی

آنتی بادی در SIBDS ترکیبات BMZ را هدف قرار می دهد [شکل 8] ؛DIF از نظر مشخصه رنگ آمیزی خطی BMZ را در تمام این شرایط به جز DH نشان می دهد که رسوبات IgA گرانول را بر روی نوک پاپیلا های پوستی نشان می دهد. DIF تکنیک بسیار حساس در تشخیص SIBD ها با ارزش پیش بینی مثبت و منفی تقریباً 100 ٪ است. [4]

نمودار شماتیک که آنتی ژن های مختلفی را در محل اتصال Dermoepidermal نشان می دهد. اهداف آنتی ژنی متداول در بیماری های ایمونوبولوس تحت فشار تحت فشار BP180 (پمفیگوئید گاو نر ، پمفیگوئید مخاطی ، حاملگی پمفیگوئید ، و LAD) ، BP230 (پمفیگوئید گاو) ، اینتگلاتین α6 β4 (غده های موکوس Pemphigoid) ، laminin 332 332 (Mocin Pemphigoid) ، Laminin 332. P-200 Pemphigoid) و کلاژن VII (اپیدرمولیز Bullosa Acquisita)

پمفیگوئید تاولی

BP نمونه اولیه SIBD است که در آن آنتی بادی ها در برابر پروتئین های همیدمیوزومی ، یعنی BP180 (نوع XVII کلاژن یا BPAG2) و کمتر در برابر BP230 (BPAG1) تولید می شود. BP230 یک پروتئین Hemidesmosomal است که در کراتینوسیت های پایه واقع شده است ، در حالی که BP180 یک مولکول transmembranous است. آنتی بادی ها در اکثر بیماران مبتلا به BP یک اپی توپ واقع در آمینوترمینال دامنه غیر کلوژن BP180 ("NC16A") را تشخیص می دهند. [43]

تشخیص BP باید در کلیه بیماران سالخورده که با فوران خارش عمومی با تشکیل تاول گسترده همراه هستند ، در نظر گرفته شود. [44]تاول در بیماران مبتلا به BP از نظر طبیعت تنش ، قطر 1-3 سانتی متر است و در پس زمینه پس زمینه طبیعی یا اریتماتو مشاهده می شود. ضایعات عمدتاً بر روی تنه ، شکم و اندامهای پروگزیمال توزیع می شوند. درگیری مخاطی در حدود 30 ٪ از بیماران مشاهده می شود. [45]

DIF از پوست perilesional به طور معمول رنگ آمیزی خطی BMZ را با C3 +/− IgG در تقریبا 100 ٪ بیماران نشان می دهد [شکل 5B]. رسوب C3 با شدت قابل توجهی بالاتر از IgG به شدت از تشخیص گروه پمفیگوئید بیماریها (BP ، پمفیگوئید غشای مخاطی [MMP] و PG) استفاده می کند. [4]ایمونوگلوبولین اصلی که در BP دخیل است IgG4 است. [46]آنتی بادی ها در برابر ایزوتایپ IGA و IgE نیز شرح داده شده است. در حقیقت ، IGA دومین کلاس ایمونوگلوبولین مشترک (پس از IgG) است که در بیماران مبتلا به BP تشخیص داده می شود. [28]با این حال ، ارتباط آنتی بادی های IgA و IgE در تشخیص BP باید روشن شود. [14]

آنتی بادی های ضد BMZ IgG در گردش می تواند توسط IIF در حدود 50 ٪ -75 ٪ از بیماران مبتلا به BP تشخیص داده شود ، اما در صورت استفاده از پوست تقسیم نمک به عنوان بستر ، حساسیت به 80 ٪ افزایش می یابد. SST در BP رنگ آمیزی IgG را در سمت اپیدرمی ("الگوی سقف") تقسیم نشان می دهد. یک الگوی اتصال "سقف" نیز ممکن است از نظر شخصیتی در سایر SIBD ها مشاهده شود که در آن اتوآنتی بادی ها در برابر BP180 (LAD ، PG و MMP) تولید می شوند. [47]گاهی اوقات ، یک الگوی ترکیبی (هر دو "سقف" و "کف") ممکن است در BP دیده شود. این ممکن است به دلیل شناخت اپی توپ های اضافی به سمت ترمینال کربوکسی (C- ترمینال) مولکول BP180 باشد. جالب توجه است ، به نظر می رسد واکنش IgG با اپی توپ های C- ترمینال با وجود ضایعات پوستی و مخاطی همراه است. [48]

سیستم ELISA با استفاده از NC16A نوترکیب BP180 بسیار حساس و خاص است و مقادیر آن با فعالیت بیماری ارتباط دارد. bp. [51]دامنه C- ترمینال کروی که واسطه تعامل با رشته های کراتین است ، منطقه ایمنی بدن BP230 است و آنتی بادی ها در برابر این اپی توپ در 80 ٪ سرم مثبت BP230 مشاهده می شود. کیت ELISA با پوشش C- و N- ترمینال نیز از نظر تجاری در دسترس است. [28]

Pemphigoid غشای مخاطی

MMP ، که قبلاً به عنوان pemphigoid cicatricial (CP) شناخته می شد ، یک SIBD منحصر به فرد است که با درگیری غالب غشای مخاطی و تمایل به زخم مشخص می شود. از نظر بالینی ، MMP یک بیماری مزمن و مترقی است که بیشتر اوقات بر حفره دهان (85 ٪ از بیماران) تأثیر می گذارد و به دنبال آن ملتحمه (65 ٪) ، پوست (25 ٪ -30 ٪) ، حفره بینی (20 ٪ -40 ٪) ،منطقه آنوژنیتال (20 ٪) ، حلق (20 ٪) ، حنجره (5 ٪ -10 ٪) و مری (5 ٪ -15 ٪). شدت بالینی بسیار متغیر است و می تواند از ضایعات ظریف دهان و تزریق ملتحمه گرفته تا درگیری فراگیر ، بسیار دردناک مخاطی و بیماری ویرانگر مری و ملتحمه باشد. [52]DIF رنگ آمیزی خطی BMZ را با IgG ، C3 و در برخی از بیماران IgA نشان می دهد. IIF روی پوست تقسیم نمک ممکن است فقط در 50 ٪ از بیماران ، آنتی بادی در گردش را تشخیص دهد و معمولاً در تیتر کم وجود دارد. رنگ آمیزی BMZ ممکن است در پشت بام ، کف یا هر دو در مطالعه غیر مستقیم نمک مشاهده شود ، که منعکس کننده ناهمگونی آنتی ژن MMP است [شکل 9a]. آنتی بادی های IGA در حدود 60 ٪ از نمونه های سرم قابل تشخیص است و واکنش IgA و IgG ترکیبی با بیماری شدیدتر از آنتی بادی های IgG به تنهایی همراه است. [53]

(الف) رنگ آمیزی خطی منطقه غشای زیرزمین با IgG (در هر طرف تقسیم) در غشای مخاطی پمفیگوئید.(ب) رنگ آمیزی گرانول پاپیلای پوستی با IgA در درماتیت Herpetiformis (FITC ، 200 پوند)

BP180 رایج ترین آنتی ژن هدف MMP است. با این حال ، بر خلاف BP ، اپی توپ C- ترمینال BP180 عمدتاً توسط سرم MMP شناخته می شود. فقط حدود 50 ٪ از دامنه NC-16A با هدف سرم BP180 (به عنوان مثال ، اپی توپ هدف اصلی در BP). لامینین 332 آنتی ژن هدف دیگر MMP است (که قبلاً به عنوان CP ضد پلیگرین شناخته می شد). این یک هتروتریمر متشکل از سه زنجیره - α3 ، β3 و γ2 است. IIF روی پوست تقسیم نمک الگوی اتصال پوستی را در بیمارانی که دارای آنتی بادی در برابر لامینین 332 هستند ، نشان می دهد. گاهی اوقات ، IIF ممکن است در این زیر مجموعه از بیماران منفی باشد. شناسایی آنتی بادی های ضد لامینین 332 در بیماران MMP بسیار مهم است زیرا بخش قابل توجهی از آنها ممکن است دارای بدخیمی باشد. یکی از تکنیک های ساده برای شناسایی آنتی بادی های ضد لامینین 332 با استفاده از تکنیک IIF اصلاح شده با استفاده از پوست EB اتصالی Herlitz (JEB-H) به عنوان یک بستر است. از آنجا که لامینین 332 در پوست JEB-H کاملاً کمبود است ، سرم ضد لامینین 332 در رنگ آمیزی BMZ ناکام است ، بنابراین تشخیص را تأیید می کند. گاهی اوقات ، آنتی بادی ها ممکن است در برابر اینتگرین α6β4 هدایت شوند. آنتی بادی به α6 در بیماران مبتلا به درگیری خوراکی شرح داده شده است در حالی که درگیری چشمی با آنتی بادی ها به واحد β2 همراه است.

IP با کراتینوسیت های انسانی رادیولوژیکی حساس ترین روش برای تشخیص آنتی بادی های ضد لامینین 332 است ، در حالی که IB با ماتریس خارج سلولی کراتینوسیت های انسانی کشت شده به نظر می رسد عملی ترین جایگزین است. [54]

حاملگی

PG ، که قبلاً با نام Herpes Gestationis (HG) شناخته می شد ، یک SIBD نادر از بارداری و دوره پیرامون است. بیمار در ابتدا با پاپول های ادراری و پلاک های حلقوی و پلاک های حلقوی و به دنبال آن وزیکول و گاو. شایع ترین محل فوران شکم (به ویژه ناحیه پریمبیلی در 90 ٪ بیماران) و ران است. [55]آنتی ژن هدف اصلی در PG BP180 مشابه BP است. از این رو ، یافته های DIF مشابه BP است و باند BMZ خطی با C3 را در 100 ٪ موارد نشان می دهد. IgG ممکن است در 30 ٪ موارد مشاهده شود. مطالعات معمول IIF منفی است. با این حال ، فاکتور Hg در گردش ممکن است با استفاده از تکنیک تثبیت مکمل در تقریباً 50 ٪ از بیماران تشخیص داده شود. [4]سیستم ELISA در 90 ٪ از بیماران ، آنتی بادی ها را در برابر BP180 NC16A تشخیص می دهد. فقط 10 ٪ از سرم ها در برابر BP230 واکنش نشان می دهند. [14]

بیماری خطی IGA

بیماری خطی IgA (LAD) یک SIBD اکتسابی است که از نظر ایمونوپاتولوژیکی با رسوب خطی IGA در امتداد BMZ مشخص می شود. این بیماری هر دو کودک (که قبلاً به عنوان بیماری مزمن مزمن در دوران کودکی شناخته می شد) و بزرگسالان را تحت تأثیر قرار می دهد. آنتی بادی در LAD در برابر اکتودومین شکاف مولکول BP180 ، یعنی LAD-1 (مولکول 120 کیلو دالتونی) و LABD-97 هدایت می شود. [56]ضایعات اولیه کلاسیک LAD تاول های شفاف یا بواسیر است که بر روی پوست طبیعی یا اریتماتو ایجاد می شود. تاول های کودک کودکی غالباً به صورت حلقوی اطراف پوسته مرکزی چیده می شوند و ظاهر "مروارید" را نشان می دهند. گاهی اوقات ، کلاسهای دیگر ایمونوگلوبولین ، به ویژه IgG ، ممکن است در امتداد BMZ وجود داشته باشد و ممکن است منجر به سردرگمی تشخیصی شود. این نوع رنگ آمیزی "دوگانه" IgA و IgG در کودکان گزارش شده است و به عنوان "بیماری ایمونوبولوس در دوران کودکی" شناخته می شود.(30 ٪ موارد). [56]IIF روی پوست تقسیم نمک در اکثر بیماران "الگوی سقف" را نشان می دهد. با این حال ، الگوی ترکیبی ("سقف و کف") یا "کف" منحصر به فرد در معدود بیماران گزارش شده است. الگوی IIF ناهمگن به دلیل اهداف متنوع آنتی ژن در این بیماران است. [57]

درماتیت Herpetiformis

DH یک بیماری مزمن ، مکرر ، خارش و پاپولوزیکولار است. تمام بیماران مبتلا به DH دارای آنتروپاتی حساس به گلوتن هستند و پس از مصرف رژیم غذایی غنی از گلوتن ، وضعیت آنها را بدتر می کنند. DH یک بیماری چند شکل پوستی است که با پاپول های 1-3 میلی متر ، پاپولوزیکول ها ، فرسایش پوسته پوسته شده و اگزوزها به طور معمول بر روی جنبه اکستنسور آرنج و زانوها ، باسن و شانه ها توزیع می شود. [59]DIF از نظر شخصیتی رسوب دانه ای از IgA را در بالای پاپیلای پوستی و گهگاه در امتداد DEJ [شکل 9b] نشان می دهد. رسوبات فیبریل C3 تقریباً در نیمی از موارد مشاهده می شود. [60]آنتی بادی های IgA Antiendomysium IgA را می توان در بیماران مبتلا نشان داد. آنتی بادی های آنتیلمیزیم در برابر بافت ترانسلوتامیناز (TG2) که برای ترانسلوتامیناز اپیدرمی (TG3) همگن است ، هدایت می شوند. [18]

اپیدرمولیز Bullosa Acquisita

EBA با وجود آنتی بادی های کلاس IgG و کمتر توسط کلاس IGA در برابر کلاژن نوع VII ، یکی از مؤلفه های اصلی لنگرگاه های لنگرگاه واقع در منطقه Densa و Subamina Densa مشخص می شود. [61،62] دو ارائه فنوتیپی اصلی EBAنوع کلاسیک ، مکانوبول و نوع التهابی. در نوع کلاسیک ، تاول ها در سطوح تلفات تروما ایجاد می شوند و تمایل به بهبودی با زخم و تشکیل Milia دارند. شکل التهابی EBA از نظر بالینی قابل تشخیص نیست. تاول های پر تنش بر روی پوست اریتماتوس ایجاد می شوند و بر روی تنه ، چین های بدن و اندامها دیده می شوند. در هر دو نوع ، ضایعات مخاطی در حدود 50 ٪ موارد آسیب دیده دیده می شود. [14]DIF رسوب خطی IgG و معمولاً C3 را در امتداد BMZ نشان می دهد. رسوبات چند ترکیب در BMZ نیز بیشتر در تنظیم EBA در مقایسه با BP مشاهده می شود. آنتی بادی های کلاس IgA در دو سوم بیماران و IgM در نیمی از موارد مشاهده می شود. در یک زیر گروه (

IIF در تیتر کم به شکل کلاسیک بیماری منفی یا مثبت است. این برخلاف شکل التهابی است که ممکن است تیتر بالاتر آنتی بادی های موجود در سرم باشد. با استفاده از پوست تقسیم نمک ، آنتی بادی های اتصال به سمت پوستی ("الگوی کف") از این شکاف را می توان در 40 ٪ -60 ٪ موارد نشان داد. برای تأیید بیشتر EBA انجام می شود. به تازگی ، چندین سیستم ELISA بر اساس دامنه NC1 ایمنی از کلاژن نوع VII (به تنهایی یا در ترکیب با NC2) با حساسیت بالا (66 ٪ -100 ٪) و ویژگی (98. 2 ٪ -100 ٪) ایجاد شده است. [64]این سیستم های ELISA هم برای تشخیص EBA و هم برای ارزیابی شدت بیماری مفید هستند. [27]

Laminin γ1 Pemphigoid (P-200 Pemphigoid)

این نوع تازه توصیف شده از SIBD ها است که در آن آنتی بادی ها در برابر P-200 (لامینین γ1) هدایت می شوند ، که در رابط بین لمینیت لوکیدا و لمینا Densa وجود دارد. از نظر بالینی ، از BP قابل تشخیص نیست. ویژگی های DIF مشابه BP است. با این حال ، IIF روی پوست تقسیم نمک یک الگوی پوستی ("کف") که شبیه EBA است را نشان می دهد. [65]به تازگی ، ELISA برای تشخیص آنتی بادی های در گردش در برابر C- پایانه زنجیره لامینین γ1 با حساسیت و ویژگی 70 ٪ و 98. 7 ٪ توسعه یافته است. [27،65]

نظارت بر بیماران مبتلا به بیماری های گاو نر خود ایمنی

هدف از درمان در AIBD ها دستیابی به بهبودی بالینی و ایمونولوژیکی است. بهبودی بالینی در بیشتر بیماران مبتلا به سرکوب کننده سیستم ایمنی می تواند حاصل شود. دشوارترین تصمیم مدیریت نحوه حفظ بهبودی با کمترین تعداد داروها است. DIF انجام شده در دوره های بهبودی بالینی در مدیریت بیماری بسیار ارزشمند است زیرا ممکن است DIF منفی به عنوان حالت بهبودی ایمونولوژیکی تلقی شود. بیماران در بهبودی ممکن است از انجام بیوپسی های مکرر پوست خودداری کنند. DIF از مو ممکن است یک انتخاب ایده آل از بستر در بیمارانی باشد که یک تست ساده و غیر تهاجمی با میزان حساسیت و ویژگی بالایی است. [66]IIF به طور گسترده ای برای نظارت بر فعالیت سرولوژیکی بیماران Pemphigus در درمان استفاده شده است. تیتر آنتی بادی های موجود در سرم بیماران در بسیاری از موارد متناسب با شدت بیماری است. در سالهای اخیر ، از سیستم های ELISA برای نظارت بر فعالیت ایمونولوژیکی بیماری استفاده شده است و مقادیر ELISA با همبستگی فعالیت بیماری در PV ، PF و BP پیدا شده است. [27]درمان باید در بیمارانی که فعالیت ایمونولوژیکی را نشان می دهند ادامه یابد (همانطور که توسط IF/ELISA تشخیص داده می شود) حتی در صورت رسیدن به مرحله بهبودی بالینی برای جلوگیری از خطر احتمالی عود. درمان در این بیماران ممکن است در صورتی که آنتی بادی های سرم توسط این تکنیک ها غیر قابل کشف باشند ، قطع شود.

نتیجه

یک روش الگوریتمی برای تشخیص دقیق AIBD ها ضروری است. یافته های بافت شناسی در نمونه بیوپسی همیشه باید با انجام میکروسکوپ DIF تأیید شود. سرم بیماران مثبت در میکروسکوپ DIF باید برای مطالعه IIF بدست آید. اگر یافته های موجود در AIBD ها در شکل 10 نشان داده شده است. شناسایی آنتی ژن با استفاده از پوست ارثی EB یک روش مفید برای تمایز بیشتر AIBD های اتصال دهنده "کف" است. با این حال ، در دسترس بودن یک بستر EB مناسب ممکن است یک مسئله باشد. بسیاری از سیستم های ELISA در حال حاضر در دسترس هستند و در بسیاری از آزمایشگاه ها به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرند. این آزمایشات هم در تأیید تشخیص و هم برای نظارت بر پیش آگهی بیماری مفید است. آزمایشات IB برای شناسایی آنتی ژن هدف فقط در چند مرکز تحقیقاتی در جهان در حال حاضر موجود است و گران ، وقت گیر هستند و به تخصص فنی زیادی احتیاج دارند.

نمودار الگوریتمی که یافته های ایمونوفلورسانس را در بیماری های مختلف گاو نر خود ایمنی نشان می دهد